Uruguai era um país em que leishmaniose humana não existia, destaca Dra. Yester Basmadjian

Publicação: 5 de junho de 2019

A rápida expansão para o sul é evidentemente multifatorial, mas está claramente ligada à expansão do vetor. Sem vetor não há transmissão ativa desta parasitose

O que se sabe, até agora, é que o vetor foi para o sul seguindo as margens dos grandes rios, no caso do Uruguai, o rio Uruguai, sendo encontrado em Bella Unión e Salto. Sua presença não foi detectada em outros locais

Nos últimos anos, tem havido uma maior frequência de casos de leishmaniose visceral na América do Sul. A migração de pessoas e animais domésticos, bem como o transporte de mercadorias tem favorecido a expansão do vetor, com distribuição gradualmente maior em direção ao sul do continente. De acordo com especialistas, uma vez introduzido o flebotomíneo e casos de leishmaniose canina, os casos humanos são esperados nos anos seguintes. Recentemente, o Uruguai, país no qual a leishmaniose, em qualquer de suas formas de apresentação em nível humano, não existia, detectou o seu primeiro caso em uma criança. Para saber mais sobre o assunto, a assessoria de comunicação da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical (SBMT) entrevistou a Dra. Yester Basmadjian, médica parasitologista, professora e diretora do Deptartamento de Parasitologia e Micologia do Instituto de Higiene da Faculdade de Medicina da Universidad de la República (UdelaR) (em espanhol). A Dra. Basmadjian fez parte da equipe que descreveu o vetor em 2010 e que caracterizou o surto canino em Arenitas Blancas em 2015. Confira abaixo a entrevista na íntegra.

SBMT: Para o Uruguai era uma doença apenas “importação”, ou seja, os casos adquiridos em áreas endêmicas, até que em 2010 foi identificado flebotomíneos (Lutzomyia longipalpis) na costa norte, vetor de infecção, resultando em uma mudança epidemiológica que se consolida com o surgimento em 2015 da leishmaniose canina autóctone e finalmente em 2018 com o primeiro caso de leishmaniose visceral em humanos. Em sua opinião, porque nos últimos anos tem se intensificado os casos de LV?

Dra. Yester Basmadjian: Uruguay es un país en el que la Leishmaniasis, en cualquiera de sus formas de presentación a nivel humano no existía. Era una patología exótica, y los pocos casos que se veían eran de Leishmaniasis cutánea, todos en viajeros (sobre todo, viajeros a Medio Oriente y zonas tropicales americanas).

Lo mismo se puede decir en referencia a los perros. Los casos caninos presentes e identificados en Uruguay, previo al año 2015, eran todos de perros llegados de zonas del planeta en que la Leishmaniasis Visceral Canina es autóctona 1. Existe, sin embargo, una publicación sobre un perro fallecido, aparentemente, de Leishmaniasis, (diagnóstico post mortem), en el que no se efectuó estudio molecular ni pesquisa epidemiológica 2.

En referencia a la presencia de flebótomos, estudios de las primeras décadas del siglo XX realizados por Cordero y colaboradores  mostraron la presencia de Lutzomyia gaminarai (en los Departamentos de Salto y Tacuarembó) y Evandromyia (Lutzomyia) cortelezzii en Montevideo, no efectuándose hallazgos posteriores 3, 4. Es recién a partir del año 2010, con el hallazgo de Lutzomyia longipalpis, que el tema empieza a tener relevancia epidemiológica 5.

SBMT: Em sua opinião, porque a patologia tem se expandido cada vez mais para latitudes mais ao sul, chegando ao Uruguai?

Dra. Yester Basmadjian: La Leishmaniasis visceral emergió, como patología nueva en el Cono Sur de América con el nuevo milenio. Es a partir del año 2000, con el brote en Campo Grande (Brasil) que esta parasitosis se extendió rápidamente hacia el Sur. El primer caso de Leishmaniasis Visceral Humana en Argentina se dio en el 2006, en un niño en la localidad de Posadas y podemos afirmar con certeza que en el año 2009 ya existían perros infectados en la ciudad de Monte Caseros, localidad argentina en la margen del Río Uruguay, ciudad espejo de la localidad uruguaya de Bella Unión.

La rápida expansión hacia el sur es, evidentemente, multifactorial, pero está netamente vinculada a la expansión del vector. Sin vector no hay transmisión activa de esta parasitosis.

Lo que se conoce, hasta ahora, es que el vector se ha desplazado hacia el sur siguiendo las márgenes de los grandes ríos, en nuestro caso, el Río Uruguay. Las localidades donde fue hallado en nuestro país fueron Bella Unión (latitud -30.2 y longitud -57.6) y Salto (latitud -31,3 y longitud -57,9) no detectándose la presencia del mismo en otras localidades.

SBMT: A exploração das florestas, o desmatamento, a migração de pessoas de áreas endêmicas, o turismo e as mudanças climáticas fazem com que a doença se espalhe cada vez mais. Quais outros fatores influenciam a propagação da doença?

Dra. Yester Basmadjian: No tenemos identificados aún, en nuestro país, cuáles son los factores que permitieron la instalación de la Enfermedad. Podemos hablar, en grandes rasgos, sobre el cambio del uso de la tierra que se dio en los últimos años. Sin embargo, la enfermedad se instaló en las ciudades, al menos por el momento. En ellas hay una enorme oferta de espacios donde los flebótomos pueden reproducirse sin la presencia de predadores que los combatan, y, además, las ciudades ofrecen una enorme cantidad de perros, especie animal por la cual tiene predilección alimentaria L.longipalpis.

A partir del hallazgo inicial de L.longipalpis en las ciudades de Bella Unión y Salto, la búsqueda de insectos, que se realizó en los años posteriores, siempre mostró que esta especie se había adaptado en forma exitosa en esta región. Observaciones personales de nuestro grupo de investigación (aún no publicadas) evidenciaron el hallazgo de ejemplares adultos de L.longipalpis  con temperaturas menores a lo que indica la bibliografía.

SBMT: A partir da detecção deste primeiro caso, o Ministério da Saúde do Uruguai implementou as ações previstas no Guia para diagnóstico, tratamento e controle da leishmaniose visceral no Uruguai. Que ações a senhora destacaria?

Dra. Yester Basmadjian: Ante la situación regional, en Uruguay se efectuaron, en forma coordinada, desde la Universidad de la República, los estudios para identificar primeramente la distribución del vector, luego  la infección en perros, para, finalmente, diagnosticar los primeros casos humanos.

Luego del hallazgo de L.longipalpis, y mediante un muy escaso presupuesto otorgado por un proyecto de investigación, intentamos identificar, primero, la persistencia de la infestación por flebótomos en ambas ciudades y luego la búsqueda de perros infectados 6,7,8,9,10,11,12,13. Es así que logramos detectar el primer brote de transmisión autóctona de Leishmaniasis en perros en nuestro país, siendo, aún, el ciclo de transmisión más austral que se conoce 14.

Es a partir de la identificación del primer foco, que el Estado asume un rol más activo en referencia a la vigilancia y posibilidades de control de esta zoonosis. Hasta el año 2015, la casi totalidad de las acciones y de los estudios fueron realizados por investigadores de la Universidad de la República.

SBMT: A senhora poderia falar sobre o Guia para diagnóstico, tratamento e controle da leishmaniose visceral no Uruguai?

Dra. Yester Basmadjian: Luego de haberse identificado la presencia de Leishmaniasis visceral canina de transmisión autóctona en Uruguay, el Ministerio de Salud Pública asumió un rol proactivo, coordinando un equipo de investigadores y docentes multidisciplinario (médicos, veterinarios, biólogos, sanitaristas, etc), con el cual se redactó la primera “Guía de diagnóstico, tratamiento y control de la Leishmaniasis visceral en Uruguay”  (2016). La misma fue puesta a disposición del público en la página web del Ministerio de Salud Pública 15.  La misma se encuentra, en estos momentos, en proceso de revisión por las autoridades sanitarias.

SBMT: Quais são os medicamentos disponíveis no Uruguai para o tratamento da doença?

Dra. Yester Basmadjian: En Uruguay se dispone de Anfotericina B liposomal.

SBMT: Quais ações são desenvolvidas pelo governo para evitar novos casos?

Dra. Yester Basmadjian: Una vez identificada la transmisión vectorial activa en el Uruguay, el Ministerio de Salud Pública decretó que el Departamento de Salto se hallaba en alerta sanitaria. Esa alerta duró 1 año. Las acciones que se desarrollaron fueron la búsqueda activa de casos caninos, al mismo tiempo que se efectuó la monitorización de la presencia del vector16.  La búsqueda de casos en perros se centró, inicialmente, en las cercanías de las trampas positivas a la presencia de flebótomos. Luego, se estudiaron los perros que estaban en las inmediaciones de los perros infectados, en un muestreo adaptativo.  Mediante esta metodología se llegaron a identificar más de 600 perros infectados hasta la fecha. La recomendación ministerial es la colocación de collares con deltametrina y, en lo posible, la eutanasia del animal infectado.  En el año 2016 se identificaron los primeros perros infectados en la ciudad de Bella Unión.

Hasta la fecha, Salto y Bella Unión son las únicas ciudades con transmisión activa de Leishmania infantum en el Uruguay.

En referencia a la presencia de vectores, la misma se estudia mediante la colocación de trampas tipo CDC. El muestreo se hacía al menos 2 veces al año, y además de muestrearse las ciudades mencionadas, se colocan trampas también en las ciudades de Paysandú, Artigas y Rivera (que son los centros poblados más cercanos a las ciudades infestadas). Hasta ahora, Lutzomyia longipalpis se encontró solamente en Salto y Bella Unión17.

A partir del primer caso humano, diagnosticado en diciembre de 2018, se establecieron una serie de modificaciones en el accionar: el muestreo de perros se hará en forma sistematizada (para poder inferir seroprevalencia canina) y la búsqueda de flebótomos se hará mensual, colocando trampas en el intra y el peridomicilio.

SBMT: A senhora acredita que modelos matemáticos podem ajudar e permitir a focar ações de vigilância e controle? Por quê?

Dra. Yester Basmadjian: Si, claro que podrán ayudarnos a enfocar la vigilancia y el control. Mediante un estudio con modelado matemático, pudimos inferir que, si las condiciones ambientales son las adecuadas, podría darse, perfectamente, la infestación por L.longipalpis hasta en Montevideo 18.

SBMT: Como está a situação da LV no país hoje?

Dra. Yester Basmadjian: La situación actual de la Leishmaniosis Visceral en Uruguay es la siguiente: existe transmisión vectorial activa de Leishmania infantum en las ciudades de Bella Unión (Departamento de Artigas) y Salto (Departamento de Salto). En la primer localidad sólo hay casos caninos, mientras que en la segunda ya hubieron casos humanos. La presencia de L.longipalpis está, por ahora, circunscripta a esas localidades.

SBMT: Até o momento, quantos casos foram notificados?

Dra. Yester Basmadjian: Hasta el momento, Uruguay lleva notificados 2 casos de Leishmaniasis Visceral Humana de transmisión autóctona. Una niña de 4 años, que se encuentra en buenas condiciones, y una señora de 33 años que falleció. Ambos casos se detectaron en la ciudad de Salto. Recientemente, se diagnosticó un tercer caso, pero este último se trata de un caso importado: un ciudadano brasileño que llegó a Uruguay en abril de este año, proveniente de Goiás.  En los 3 casos, el diagnóstico parasitológico lo realizamos en el Departamento de Parasitología y Micología de la Facultad de Medicina, UDELAR y el diagnóstico molecular se realizó en el Institut Pasteur, de Montevideo.

SBMT: Quantas mortes? Quem morreu?

Dra. Yester Basmadjian: Falleció la señora de 33 años.

SBMT: Há pacientes em tratamento? Se sim, de onde?

Dra. Yester Basmadjian: Si, el paciente brasileño. Está internado en el Hospital de Clínicas (Hospital Universitario) y se encuentra en tratamiento con Anfotericina B Liposomal.

SBMT: A senhora gostaria de acrescentar algo?

Dra. Yester Basmadjian: Me gustaría, en primer lugar, agradecer a todos los profesores extranjeros que nos ayudaron y orientaron en el aprendizaje, inconcluso aún, de esta parasitosis:

Dres. Carlos Costa y Dra. Dorcas Lamounier Costa, de Brasil y al Dr. Oscar Daniel Salomón, de Argentina. Todos se comportaron de manera muy generosa, al acogernos en sus lugares de trabajo y transferirnos sus conocimientos y experiencia en esta zoonosis

Y quiero hacer un reconocimiento a todos los compañeros de trabajo de la Universidad de la República que participaron, desde un inicio, en el estudio de esta enfermedad. Algunos ya no están en el grupo, pero efectuaron sus valiosos aportes en su momento. Otros continúan aportando desde su espacio de trabajo.

Dres en Medicina Veterinaria (docentes): Carlos Soto, Dinora Satragno, Alejandra Lozano, Edgardo Vitale, Lorenzo Verger, Pedro Martino, Zully Hernández y un reconocimiento muy especial al Dr. Eduardo Supparo, que es quien lleva bajo sus hombros la enorme tarea del trabajo de campo en las ciudades de Salto y Bella Unión.

Dr. en Medicina Veterinaria Cirino Sequeira. Lo destaco en forma especial por que, sin ser docente de la Universidad, y viviendo en Bella Unión, entendió la problemática y nos ayudó en forma permanente desde su espacio de trabajo.

Dres. en Medicina Humana: Selva Romero, Ana Luisa Viera.

Estudiantes de Medicina (encargados de realizar tareas de divulgación y extensión en las escuelas de la zona endémica): Telma González, Jordan Bambini, y un gran número de estudiantes que se acercaron a trabajar en forma puntual.

Biólogos: Andrés Cabrera, Sebastián Pita, Pablo Fresia, Hugo Coitiño, Bruno Canneva.

Biólogos moleculares: Dres Carlos Robello, María Eugenia Francia, Mag. Paula Faral Tello, Gonzalo Grief.

Funcionarios del Ministerio de Salud Pública: Gabriela Willat, Sofia Piegas, Nataly Rodriguez.

Seguramente me esté olvidando de alguna persona.pido mil disculpas de ser así.

REFERÊNCIAS

  1. Lozano, A.; Basmadjián, Y.; Vitale, E.; Satragno, D.; Canneva, B.; Verger, L.; Tort, C.; Viera, A.; Romero, S.; Ríos, C.; Lagarmilla, P. “ Canine Visceral Leishmaniasis. Imported cases in Uruguay, 2010-2014”. In: International Symposium on Phlebotomine Sandflies.  ID 122 P. ISOPS VIII. Iguazú, República Argentina, 2014.
  2. Pacheco Da Silva, J.P.; Arredondo, C.; Tricca, G.; Pedrana, G. Leishmaniasis en Uruguay: Descripción de un caso clínico en canino y su diagnóstico histopatológico. veterinaria.org/revistas/redvet. 2009
  3. Cordero, E.H.; Vogelsang, E.G y Cossio, V. Phlebotomus gaminarai , n. sp. Nueva especie de flebótomo en Uruguay IV Reunión Soc. Argentina Patol. Reg. Norte. Boletín del Instituto de Clínica Quirúrgica, 4: 649-652. Universidad de Buenos Aires.
  4. Cordero, E.H. 1930. La presencia en Uruguay de dos especies de dípteros vulnerantes del género Phlebotomus. Anales de la Facultad de Medicina, 15: 690-698, Montevideo.
  5. Salomón, O.D.; Basmadjian, Y.; Fernández, M.S.; Santini, M.S. Lutzomyia longipalpis in Uruguay: the first report and the potential of visceral leishmaniasis transmission. In:Mem Inst Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Vol. 106(3): 381-382, May 2011
  6. Basmadjián Y; Canneva B; Verger L; Vitale E; Sequeira C; Lozano A; Satragno D; Tort C; Viera A; Ríos C; Lagarmilla P; y Romero S. (2014) “Lutzomyia longipalpis in Bella Unión, Department of Artigas, Uruguay. One year of surveillance:  July 2013- June 2014. Presentado en: 8th International Symposium on Phlebotomine Sandflies, Puerto Iguazú, Misiones, Argentina.
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