Relato de caso: Tromboembolismo pulmonar em conjunto com trombo intracavitário causado por síndrome respiratória aguda grave de infecção por coronavírus-2 em paciente vivendo com o vírus da imunodeficiência humana

Publicação: 7 de junho de 2021

Autores descrevem um caso de COVID-19 em paciente com infecção bem controlada por HIV, mas com complicações muito graves

Imagens obtidas na admissão. Tomografia computadorizada; varredura demonstrando opacidades em vidro fosco de múltiplos lóbulos (A e B), radiografia de tórax com opacidades periféricas (C) e angiografia pulmonar por tomografia computadorizada sem sinais de tromboembolismo (D)

Os autores descrevem um caso de COVID-19 em paciente com infecção bem controlada por HIV, mas com complicações muito graves. As complicações ocorreram após a alta e foram devidas alterações da coagulação levando à formação de trombos no coração e nos pulmões. Além disso, o paciente teve que fazer oxigenação extra-corpórea e desenvolveu infeções oportunistas. O caso é ilustrativo de como os pacientes com COVID-19 grave podem evoluir.

Ana Carolina Veronese Silva [1], Paulo André Bispo Machado-Junior [1], Letícia

Bressan Anizelli [1], Rebecca Benicio Stocco [1], Lidia Ana Zytynski Moura [1], [2], Jarbas da Silva Motta Junior [2] e Gustavo Gavazzoni Blume [1], [2]

[1]. Pontifícia Universidade Católica do Paraná, Escola de Medicina, Curitiba, PR, Brasil. [2]. Hospital Marcelino Champagnat, Centro de Ensino, Pesquisa e Inovação, Curitiba, PR, Brasil.

Autor correspondente: Gustavo Gavazzoni Blume.

e-mail: gustavoblume@gmail.com

ORCID: https://orcid.org/0000-0002-2936-8541

Recebido em 17 de março de 2021

Aceito em 22 de abril de 2021

RESUMO

Aproximadamente um terço dos pacientes com doença coronavírus 2019 (COVID-19) apresentam distúrbios de coagulação e alterações hematológicas. No entanto, as manifestações clínicas do COVID-19 e o prognóstico das pessoas que vivem com o vírus da imunodeficiência humana (HIV) permanecem controversos. Este estudo relata o caso de um homem de 27 anos, infectado pelo HIV, que fazia uso regular de medicamentos antirretrovirais, não apresentava outras comorbidades e foi internado por síndrome do desconforto respiratório agudo por COVID-19. Exames complementares durante a internação revelaram diagnóstico de tromboembolismo pulmonar associado a trombo intracavitário.

Palavras-chave: COVID-19. Transtornos da coagulação sanguínea. Infecção por HIV.

INTRODUÇÃO

Eventos tromboembólicos causados pela síndrome respiratória aguda grave por coronavírus-2 (SARS-CoV-2) se espalharam, especialmente em pacientes com níveis elevados deD- dímero, idade avançada, histórico de doença cardiovascular, sintomas graves e pacientes que precisam de suporte em unidades de terapia intensiva1 (UTI). A patogênese desses eventos envolve disfunção endotelial e um estado hipercoagulável desencadeado por invasão direta do vírus nas células endoteliais, inflamação microvascular e alta expressão de marcadores pró-inflamatórios2.

Em pessoas que vivem com o vírus da imunodeficiência humana (HIV), as manifestações clínicas e o prognóstico da infecção por SARS-CoV-2 permanecem controversos. Apresentamos aqui o caso de um homem de 27 anos com infecção pelo HIV que foi internado com síndrome respiratória aguda associada a trombo intracavitário em átrio direito e embolia pulmonar por COVID-19.

RELATO DO CASO

Um homem de 27 anos com infecção por HIV há 12 anos e uso regular de medicamentos antirretrovirais (nevirapina 200 mg por via oral uma vez ao dia, lamivudina 150 mg por via oral uma vez ao dia e zidovudina 300 mg por via oral uma vez ao dia) e nenhuma outra comorbidade, foi admitido no pronto-socorro em 20 de julho de 2020 com queixa de dispneia e hipóxia persistente com PCR positivo para SARS-CoV-2 há 10 dias, com sintomas constitucionais (febre e mialgia) há cerca de 12 dias. Seus sinais vitais revelaram uma temperatura de 37,3°C e indicaram taquipneia (frequência respiratória de 22 respirações por minuto), taquicardia (frequência cardíaca de 104 batimentos por minuto), hipertensão (pressão arterial em 130/77 mmHg) e hipóxia (saturação de oxigênio em 87%). Ao exame físico, o paciente apresentava-se em bom estado, sem sons óbvios ouvidos durante o exame pulmonar. Os resultados dos exames laboratoriais foram os seguintes: nível de ácido láctico (1.9 mg/dL), nível de D-dímero (2.231 μg/L), nível de proteína C reativa (109.8 mg/dL), gasometria arterial (pH: 7.53; PaO2: 76 mmHg; PaCO2: 34 mmHg; HCO3: 28 mEq/L), proporção de neutrófilos/linfócitos (18.2), creatinina (0.96 mg/dL), contagens de células sanguíneas (3.8 106/microlitro) e hemoglobina (14.5 g/dL). Sua carga viral era indetectável e sua contagem de células CD4+ era de 324 células/µL. As imagens de tomografia computadorizada (TC) de tórax demonstraram opacidade em vidro fosco, e a angiografia pulmonar por TC (ATPC) não revelou sinais de tromboembolismo pulmonar (Figura 1). O paciente recebeu prescrição de enoxaparina (60 mg ao dia), ceftriaxona (2 g ao dia) e dexametasona (6 mg ao dia). O paciente foi submetido inicialmente à ventilação não invasiva, mas evoluiu com piora progressiva do padrão respiratório, necessitando de intubação orotraqueal, sedação e internação em UTI. Após nove dias, o paciente recebeu alta da UTI; no entanto, em 6 de agosto de 2020, ele foi readmitido devido a um novo episódio de dispneia, taquicardia e febre. O ecocardiograma transtorácico revelou a presença de trombo em átrio direito, o novo ATPC demonstrou defeitos de enchimento em artéria pulmonar esquerda compatíveis com tromboembolismo pulmonar (Figura 2). O paciente recebeu enoxaparina (80 mg duas vezes ao dia), bem como linezolida (600 mg por via oral duas vezes ao dia), anidulafungina empírica (100 mg por via oral ao dia) e sulfametoxazol/trimetoprima (400 mg por via intravenosa quatro vezes ao dia) devido à possibilidade de sepse pulmonar, que foi considerada devido ao aumento dos marcadores pró-inflamatórios. Apresentou instabilidade hemodinâmica, recebeu noradrenalina (20 ml/h) e foi novamente submetido à intubação orotraqueal com pronação, sem sucesso. A oxigenação por membrana extracorpórea foi realizada de 11, de agosto de 2020 até 31, de agosto de 2020. Durante esse período, o paciente também apresentou sangramento moderado pelas cavidades nasal e oral, necessitando de transfusão de sangue (11 U de concentrado de hemácias e 18 U de plasma) nos dias seguintes. Além disso, apresentou novo episódio de febre em 21 de agosto de 2020, sendo detectadas Pseudomonas aeruginosa e Escherichia coli em culturas de aspirado pulmonar e traqueal. Além disso, Candida parapsilosis multissensível foi detectado na hemocultura e foi administrado fluconazol intravenoso (200 mg por dia). O paciente recebeu alta da UTI para a enfermaria em 18 de setembro de 2020 e em 21, de setembro de 2020 recebeu alta hospitalar com prescrições de fluconazol (200 mg), sulfametoxazol/trimetoprima (400 mg), rivaroxabana (15 mg), omeprazol (40 mg), analgésicos e seus medicamentos antirretrovirais regulares. A paciente continuou em acompanhamento ambulatorial e fez fisioterapia domiciliar.

Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Pontifícia Universidade Católica do Paraná, sob o parecer número 4.356.426. Além disso, o paciente assinou um termo de consentimento informado concordando com esta pesquisa.

DISCUSSÃO

No contexto da pandemia de COVID-19, comorbidades como doença coronariana, diabetes e neoplasias são consideradas fatores de risco para o desenvolvimento da forma grave da doença3. Apesar disso, ainda faltam dados que avaliem o papel da infecção por SARS-CoV-2 em pacientes que vivem com HIV; assim, a possível relação entre o risco de morte e infecção por SARS-CoV-2 nesses pacientes ainda não está elucidada4.

Um estudo de coorte recentemente conduzido na África do Sul demonstrou que o risco de mortalidade por COVID-19 em pacientes infectados pelo HIV era quase o dobro dos pacientes não infectados5. Por outro lado, estudos observacionais nos Estados Unidos e na Alemanha não mostraram impacto significativo no tempo de internação ou nos desfechos clínicos em pacientes coinfectados com SARS-CoV-2 e HIV em comparação com pacientes sem HIV6,7. No Brasil, existe apenas um relato de caso de paciente com HIV coinfectado com SARS-CoV-2, que teve boa evolução clínica sem a necessidade de ventilação invasiva ou suporte de UTI8.

No presente caso, o paciente recebeu profilaxia farmacológica contra eventos tromboembólicos e não apresentou manifestações sugestivas de tromboembolismo pulmonar na TC inicial (Figura 1C). No entanto, o paciente desenvolveu síndrome do desconforto respiratório agudo com sepse pulmonar e manifestações trombóticas observadas por meio de falha do reenchimento capilar na ATPC de tórax e trombo intracardíaco no ecocardiograma (Figura 2).

Relatos anteriores já demonstraram a presença de trombos intracardíacos detectados por ecocardiografia na avaliação de pacientes com COVID-19 grave9; isso tem levado a um consenso sobre a importância das imagens ecocardiográficas para avaliação e acompanhamento desses pacientes, uma vez que eventos trombóticos em pacientes com COVID-19 estão relacionados a um pior prognóstico10.

Esses eventos trombóticos estão relacionados principalmente à presença de SARS-CoV-2 nas vias aéreas, que pode desencadear uma resposta imune inata mediada inicialmente por macrófagos que geram uma resposta imune desproporcional causando endotelite e formação de microtrombos. Além disso, o sistema complementar é ativado, causando o fenômeno de “tempestade de citocinas”, que agrava a lesão endotelial e desencadeia a síndrome da resposta inflamatória sistêmica11.

Apesar disso, em pacientes que vivem com HIV, a deficiência da imunidade celular pode ser paradoxalmente um fator protetor contra a tempestade de citocinas durante uma infecção por COVID-19 7,12. Shalev et al., Durante a avaliação dos desfechos clínicos de 31 pacientes infectados pelo HIV co-infectados com SARS-CoV-2, hipotetizaram que a ausência de ativação de células T pode mitigar os efeitos imunopatológicos observados em pacientes com COVID-19. Assim, a infecção por SARS-CoV-2 não seria considerada uma doença oportunista em pacientes com HIV não controlado ou em pacientes que progridem para a fase de AIDS 12.

No presente caso, mostramos que, apesar da profilaxia inicial contra manifestações trombóticas e deficiência da imunidade celular, um paciente infectado pelo HIV e co-infectado com SARS-CoV-2 evoluiu para a forma grave da doença.

Agradecimentos

Os autores agradecem ao paciente e aos médicos da Unidade de Terapia Intensiva e Serviço de Epidemiologia do Hospital Marcelino Champagnat de Curitiba/PR pela oportunidade de desenvolver este estudo.

Contribuição dos autores

ACVS: Aquisição de dados; Redação do artigo; PABMJ: Aquisição de dados; Redação do artigo; LBA: Aquisição de dados; Redação do artigo; RBS: Aquisição de dados; LAZM: Análise e interpretação dos dados, Redação do texto; JSMJ: Aquisição de dados, Análise e interpretação de dados; GGB: Concepção e desenho do estudo,

Redação do texto, Aprovação final da versão a ser submetida.

Conflito de Interesses

Os autores declaram não haver conflitos de interesse a serem relatados a respeito deste manuscrito.

Apoio Financeiro

Nenhuma fonte de financiamento foi fornecida para este estudo.

Orcid

Ana Carolina Veronese Silva: 0000-0002-0109-7428

Paulo André Bispo Machado-Junior: 0000-0003-1577-9195

Leticia Bressan Anizelli: 0000-0003-0329-1950

Rebecca Benicio Stocco: 0000-0002-3328-3583

Lidia Ana Zytynski Moura: 0000-0002-4741-322X

Jarbas da Silva Motta Junior: 0000-0002-9461-1595

Gustavo Gavazzoni Blume: 0000-0002-2936-8541

Referências

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FIGURE 1: Imagens obtidas na admissão. Tomografia computadorizada demonstrando opacidades em vidro fosco de múltiplos lóbulos (A e B), radiografia de tórax com opacidades periféricas (C) e CTPA sem sinais de tromboembolismo (D).

TC: tomografia computadorizada; APTC: angiografia pulmonar por tomografia computadorizada.

FIGURE 2: APTC com defeitos de enchimento nas artérias pulmonares bilateralmente (A), ecocardiografia transtorácica (B) e transesofágica (C) mostrando trombo em átrio direito.

APTC: angiografia pulmonar por tomografia computadorizada.