Pneumonia Acinetobacter baumannii adquirida pela comunidade: um caso raro no Brasil: Relato de Caso

Publicação: 3 de novembro de 2022

Acinetobacter baumannii (AB) geralmente causa infecções nosocomiais e é uma causa rara de pneumonia adquirida pela comunidade (CAP)

Consolidação extensiva no lobo superior direito com broncopgrama de ar e sinais de fissura interlobare saliente

Brigo IR et al. – Pneumonia acinetobacter baumannii

Izadora Raduan Brigo[1], Leandro de Resende Yamamoto[1] and Rodrigo Juliano Molina[1]

[1]. Universidade Federal do Triângulo Mineiro, Departamento de Clínica Médica, Uberaba, MG, Brasil.

Autor correspondente: Izadora Raduan Brigo. e-mail: izaraduan@gmail.com

Contribuição dos autores

IRB: Concepção e elaboração do estudo, Aquisição de dados, Análise e interpretação dos dados, Elaboração do artigo; LRY: Concepção e projeto do estudo, Aprovação final da versão a ser submetida; RJM: Concepção e projeto do estudo, Aprovação final da versão a ser submetida.

Conflito de interesses

Os autores não declaram conflitos de interesse em relação à publicação deste caso.

Apoio Financeiro

Nenhum.

ORCID

Izadora Raduan Brigo: http://orcid.org/0000-0002-8857-6498

Leandro de Resende Yamamoto: http://orcid.org/0000-0003-3055-7232

Rodrigo Juliano Molina: http://orcid.org/0000-0003-2022-2068

Recebido em 15 de julho de 2022 – Aceito em 13 de setembro de 2022

Resumo

Acinetobacter baumannii, um patógeno comum em infecções nosocomiais, é uma causa rara de pneumonia adquirida pela comunidade. Este relato destaca as dificuldades em seu diagnóstico precoce e efetivo tratamento, por se tratar de um microrganismo multirresistente com rápida e desfavorável progressão. Para conhecer melhor os resultados clínicos, nós buscamos na literatura relatos de casos similares, mas não havia relatos de casos adquiridos da comunidade no Brasil.

Palavras chave: Acinetobacter baumannii pneumonia adquirida na comunidade Álcool.

Introdução

Acinetobacter baumannii (AB) geralmente causa infecções nosocomiais e é uma causa rara de pneumonia adquirida pela comunidade (PAC) É um bacilo aeróbigo, gram-negativo encontrado em água fresca e no solo e pode evoluir para um curso perigoso ou mesmo fatal se diagnosticado e tratado tardiamente. Os sintomas incluem febre, tosse carregada, dispnéia e dor pleural, que pode rapidamente evoluir para insuficiência respiratória aguda (IRA)1.

O diagnóstico é um desafio porque o padrão ouro é isolar o patógeno, o que muitas vezes requer um longo tempo. Dessa forma, está associada a uma alta taxa de mortalidade. A técnica mais comumente utilizada na prática é a coloração de gram para identificar coccobacilli gram-negativos2.

Devido ao curso clínico fulminante da infecção e sua resistência a várias classes de antibióticos, quanto mais cedo o tratamento for iniciado, melhor será o prognóstico do paciente. Carbapenêmicos são a principal opção terapêutica em casos graves, juntamente com aminoglicosídeos, inibidores da beta-lactamase e polimixinas3. Apresentamos o caso de um paciente diagnosticado com PAC que rapidamente progrediu e morreu antes que uma cultura positiva tardia para AB fosse relatada.

Até onde sabemos, este é o primeiro relato de PAC por AB no Brasil.

O comitê de ética da Universidade Federal do Triângulo Mineiro, Minas Gerais, Brasil, aprovou este relato de caso (Certificado de Apresentação para Apreciação Ética – CAAE 58470422.4.0000.8667).

Relato de caso

Um homem de 82 anos com histórico de tabagistmo (54 maços por ano), alcoolista, hipertenso, pré-diabético e com hipotireoidismo foi internado com mialgia difusa, febre e dispnéia moderada, que piorou progressivamente. O exame físico revelou cianose periférica, taquicardia, roncos e roncos finos difusos com dessaturação no ar ambiente. Em poucas horas, o paciente desenvolveu instabilidade hemodinâmica e IRA e necessitou de intubação orotraqueal. Familiares declararam terem estado em uma fazenda nos quatro dias anteriores e negaram que o paciente houvesse sido hospitalizado ou tomado antibióticos recentemente. Na admissão, o paciente apresentava lesão renal aguda, proteína C-reativa elevada (13,4 mg/dL; referência: < 0,1 mg/dL), leucocitose com turno esquerdo, e acidose láctica. A radiografia do tórax revelou consolidação lobar superior direita e média (Figura 1). O tratamento com ceftriaxona foi iniciado; entretanto, o paciente manteve acidose metabólica severa, instabilidade hemodinâmica e ventilação difícil. Faleceu em menos de 24h e uma necropsia foi solicitada para esclarecer o caso. A cultura sanguínea (liberada poucos dias após a morte) mostrou crescimento AB, e a necropsia revelou pneumonia lobar aguda como a causa básica da morte.

Discussão

AB é um bacilo aeróbico gram-negativo, multirresistente, responsável por várias infecções hospitalares, tais como sepse, infecção do trato urinário, meningite e pneumonia nosocomial associada ao ventilador. Possui maior incidência em pacientes imunossuprimidos. A prevalência de AB em fontes ambientais (água doce, solo, pele, gastrointestinais e secreções pulmonares em pacientes comunitários) é bastante baixa4.

Sua taxa de colonização é muito maior do que a taxa de infecção e é considerada uma causa incomum da PAC. Casos em países subtropicais, como Austrália e Taiwan (incidência < 10% entre todas as pneumonias de  origem bacteriana) e em regiões com climas temperados são extremamente raros5.

Nos últimos anos, casos de pneumonia por AB têm sido descritos fora do Brasil em pacientes sem internação recente ou uso de antibióticos, como no caso relatado6. Por ser considerado um patógeno oportunista que afeta pacientes imunocomprometidos, ele raramente é encontrado em infecções comunitárias. Neste caso, foi registrada uma associação entre tabagismo, alcoolismo, diabetes mellitus e doença pulmonar obstrutiva crônica4. Portanto, a PAC por AB deve ser suspeita em pacientes internados que estão gravemente doentes, pois pode levar à sepse, síndrome do desconforto respiratório agudo e à coagulação intravascular disseminada em uma proporção maior do que a resultante da pneumonia nosocomial causada pelo mesmo patógeno².

Os casos de PAC causados por AB são relatados principalmente em países tropicais e subtropicais durante os meses de verão, quando as temperaturas e a umidade são mais altas. Os sintomas aparecem de forma aguda e se tornam fulminantes em aproximadamente 48-72 h na presença de tosse carregada, com ou sem hemoptise, dispnéia, dor torácica dependente do ventilador e febre. Na radiografia de tórax, o pulmão direito estava predominantemente envolvido, embora o infiltrado fosse bilateral, com o aparecimento da síndrome do desconforto respiratório agudo. Seu rápido desenvolvimento em choque séptico com falência de múltiplos órgãos associado à dificuldade diagnóstica contribui para sua alta taxa de mortalidade (40-64%)1,6.

Estudos já demonstraram que o alcoolismo e o câncer podem levar à PAC fulminante, que se apresenta com leucócitos normais ou leucopenia, semelhante à pneumonia causada por outros patógenos como Klebsiella pneumoniae  e Streptococcus pneumoniae5.  Nas infecções do trato respiratório, os mecanismos de defesa do hospedeiro inato são caracterizados pela ativação de células fagocitárias, tais como macrófagos, que são responsáveis pela detecção e eliminação de microorganismos agressivos quando a imunidade adquirida é ativada. Durante a infecção por AB, os macrófagos alveolares são estimulados a produzir citocinas pró-inflamatórias que promovem o recrutamento de neutrófilos, além da produção de altos níveis de óxido nítrico para combater o patógeno. Entretanto, o consumo de álcool compromete a resposta imunológica contra a AB, pois leva à disfunção dos macrófagos alveolares7.

O diagnóstico da PAC relacionada à AB é desafiador por causa de sua raridade no Brasil e no mundo, levantando um alerta para que seja considerada uma hipótese de diagnóstico em casos de PAC severa, juntamente com outros patógenos mais prevalecentes. O padrão ouro é o isolamento do patógeno, e a cultura é o método mais comum; entretanto, leva semanas para o resultado, o que é desfavorável dado o curso fulminante da doença1. Em contraste, a coloração de grama de saliva é considerada útil, rápida e barata para diagnóstico precoce, na qual o AB aparece como coccobacilli gram-negativo, com uma sensibilidade de 15-100% e uma especificidade de 11-100%².

Por conta do seu curso fulminante, o prognóstico da PAC causada pela AB depende da administração precoce da terapia antibiótica, que pode reduzir a taxa de mortalidade em até 11% com tratamento adequado1. Em meados dos anos 70, a AB era suscetível a vários antibióticos; entretanto, sua resistência aumentou consideravelmente na última década8.

Os mecanismos incluem a perda de canais de poros que auxiliam no transporte de antimicrobianos dentro das células, acesso reduzido a alvos bacterianos e mutações que alteram a função bacteriana diminuindo sua afinidade por antibióticos9.

Mesmo assim, os carbapenêmicos continuam sendo o tratamento preferido, mas a resistência a esta classe de antibióticos tem aumentado substancialmente. A ampicillina (beta-lactam) não é eficaza Acinetobacter spp.; apenas o sulbactam (inibidor beta-lactamase) é, em combinação com ampicillina/sulbactam. Amikacina e tobramicina (aminoglicosídeos) são raramente utilizados devido à sua toxicidade, e colistina ou polimixina E/B são utilizadas para tratar bactérias multirresistentes, gram-negativas3.

Um artigo publicado em 2018 pela Sociedade de Doenças Infecciosas da América apresentou 19 casos de CAP por AB no Sudeste Asiático, Austrália e América do Norte. Desses, 17 progrediram para a doença fulminante, como nosso caso. Pelo nosso conhecimento, a CAP por AB não foi relatada no Brasil em bancos de dados como PubMed Central (PMC), PubMed, SciELO, Biblioteca Cochrane, e Biblioteca Virtual em Saúde. Assim, este caso destaca a possibilidade de bactérias incomuns, como a AB, causarem CAP em pacientes com idade avançada e comorbidades. É essencial demonstrar seu curso clínico severo e fulminante para reduzir a subnotificação de tais casos. Além disso, o Brasil é um país que favorece a infecção por este patógeno devido a suas condições climáticas (clima quente e úmido)6.

Agradecimentos

Oferecemos nossos mais profundos agradecimentos às instituições que prestaram suporte técnico para o desenvolvimento e implementação deste estudo.

Referências

  1. Xu A, Zhu H, Gao B, Weng H, Ding Z, Li M, et al. Diagnosis of severe community-acquired pneumonia caused by Acinetobacter baumannii through next-generation sequencing: a case report. BMC Infect Dis. 2020;20(1).
  2. Iwasawa Y, Hosokawa N, Harada M, Hayano S, Shimizu A, Suzuki D, et al. Severe Community-acquired Pneumonia Caused by Acinetobacter baumannii Successfully Treated with the Initial Administration of Meropenem Based on the Sputum Gram Staining Findings. Intern Med. 2019;58(58):301–58.
  3. Fishbain J, Peleg Anton Y. Treatment of Acinetobacter Infections. Clin Infect Dis. 2010;51(51):79–51.
  4. Martins AF, Barth AL. Multidrug-resistant Acinetobacter – a challenge for public health. Scientia Medica. 2013;23(23):56–23.
  5. Ong CWM, Lye DCB, Khoo KL, Chua GSW, Yeoh SF, Leo YS, et al. Severe community-acquired Acinetobacter baumannii pneumonia: an emerging highly lethal infectious disease in the Asia-Pacific. Respirology. 2009;14(14):1200–14.
  6. Serota DP, Sexton ME, Kraft CS, Palacio F. Severe Community-Acquired Pneumonia due to Acinetobacter baumannii in North America: Case Report and Review of the Literature. Open Forum Infect Dis. 2018;5(3).
  7. Eugenin EA. Community-acquired pneumonia infections by Acinetobacter baumannii: how does alcohol impact the antimicrobial functions of macrophages? Virulence. 2013;4(4):435–4.
  8. Howard A, O’Donoghue M, Feeney A, Sleator RD. Acinetobacter baumannii. Virulence. 2012;3(3):243–3.
  9. Maragakis Lisa L, Perl Trish M. Antimicrobial Resistance: Acinetobacter baumannii: Epidemiology, Antimicrobial Resistance, and Treatment Options. Clin Infect Dis. 2008;46(46):1254–46.

 

FIGURA 1: Consolidação extensiva no lobo superior direito com broncopgrama de ar e sinais de fissura interlobare saliente