Abordagem inicial de síndrome respiratória em tempos de COVID-19

Publicação: 11 de junho de 2020

O que o profissional de saúde deve estar atento nos tempos da pandemia

A dimensão da pandemia e suas repercussões são sentidas em diversos níveis da sociedade, com especial impacto na dinâmica dos serviços de saúde

Desde o surgimento dos primeiros casos e da identificação do vírus SARS-CoV-2 como causador de síndrome respiratória aguda grave (COVID-19) em janeiro deste ano na província de Hubei na China até os dias atuais, com a declaração de pandemia em março pela Organização Mundial de Saúde (OMS), estima-se que tenham havido mais de 6.5 milhões de casos e 386 mil mortes confirmados de COVID-19. A dimensão da pandemia e suas repercussões são sentidas em diversos níveis da sociedade, com especial impacto na dinâmica dos serviços de saúde. Levantamos aqui alguns pontos para auxiliar profissionais lidando com o atendimento de pacientes suspeitos ou confirmados na fase inicial.

Um dos aspectos fundamentais do momento epidemiológico enfrentados diz respeito às medidas de controle sabidamente efetivas, restritas no momento ao distanciamento físico e uso de Equipamentos de Proteção Individual (EPIs) adequados aos profissionais de saúde. Num primeiro momento, com adesão de tais medidas, as orientações focaram em que os usuários apenas procurassem o serviço de saúde com quadros de dispnéia grave e/ou descompensação de doenças de base, numa tentativa tanto de restringir a circulação de pessoas quanto de proteger profissionais e usuários do risco de transmissão no trajeto ou nos serviços de saúde.

No entanto, com o crescimento do número de casos em diversas cidades do país um dos aspectos apontados por diversos clínicos foi a de que pacientes estavam chegando em estágios muito avançados da doença. Isto se deve a uma combinação de fatores: 1. Receio de pacientes em procurar serviços de saúde com medo de se infectar; 2. Orientação para apenas procurar atenção com quadros de dispnéia intensa; 3. Ausência de dispnéia mesmo em pacientes com hipoxemia importante. A não percepção da hipoxemia tem sido denominada “hipóxia silenciosa” e seu mecanismo ainda não é completamente elucidado, podendo ser devido à lesão ds células produtoras de surfactante ou alterações no centro de percepção de hipóxia no sistema nervoso central.

O primeiro passo é considerar a possibilidade de infecção por SARS-CoV-2 em pacientes apresentando sintomas respiratórios, incluindo tosse, febre, falta de ar, coriza, anosmia, ageusia, além de diarreia e outros sintomas. Profissionais atendendo pacientes com estes sintomas devem utilizar EPI adequado incluindo máscara N95, óculos de proteção e/ou face shields, capote e luvas. Apesar de a atenção e suspeita de COVID-19 estarem devidamente aumentadas, os clínicos devem considerar diagnósticos alternativos, como a infecção por outros agentes respiratórios (pneumonia bacteriana, tuberculose, entre outras), por arboviroses (Espirito Santo e Bahia enfrentam epidemias de chikungunya, por exemplo), além de outras condições infecciosas e não infecciosas.

Na sequência é importante avaliar a condição clínica para indicar ou o isolamento domiciliar (se o paciente estiver bem), ou se o paciente deve ser internado ou conduzido para serviço de referência. Desta forma, a avaliação inicial inclui:

  1. Avaliação clínica do doente – suspeito ou não de COVID-19?
  2. Testagem/ notificação do caso ( de preferência com RT-PCR para detecção do vírus).
  3. Classificação do caso segundo critérios de gravidade.
  4. Definição da conduta.

Entre alguns dos aspectos mais incertos da abordagem de pacientes com COVID-19, encontra-se a definição de critérios de gravidade. Sendo uma doença recente, ainda há muitos aspectos a serem estudados e melhor definidos.

Existem sinais precoces de que o paciente pode piorar e precisa ser internado?

Paciente com COVID-19 tendem a complicar e deteriorar seu estado clínico entre 7 e 14 dias do início dos sintomas. Em doenças com o curso mais prolongado, é desejável que se possa identificar sinais de mal prognóstico precoce, que possam orientar os clínicos na condução dos doentes e modificar a evolução da doença. Em dengue, por exemplo, foi possível estabelecer sinais de alerta e grupos de risco que, quando bem instituídos nas rotinas dos serviços de saúde, reduzem de forma substancial as complicações e a mortalidade por dengue. No caso da COVID-19, o que pode ser avaliado?

Podemos definir aspectos demográficos, sinais clínicos e laboratoriais de classificação. Os fatores que vem sendo associados a pior prognóstico incluem idade acima de 65 anos, sexo masculino, presença de comorbidades e obesidade. Quanto aos aspectos clínicos, presença de dispnéia, cianose e hipoxemia (Saturação de oxigênio abaixo de 95%). Em relação aos aspectos laboratoriais, linfopenia, plaquetopenia, razão neutrófilos/linfócitos elevada, proteína C reativa, desidrogenase láctica (DHL) elevada, Dimero D elevado, Troponina cardíaca I elevada e Interleucina 6 elevadas já foram descritos como de pior prognóstico. No entanto, nenhum destes fatores foi ainda incorporado e validado para uso na prática clínica, ficando-se quase restrito à abordagem clínica e a critério do profissional. Num cenário de indefinição e aguardo de estudos definitivos, a proposta de atendimento é sumarizada na tabela abaixo.

Importante lembrar, não existe tratamento específico contra COVID-19 e o que tem impacto é o manejo clínico de qualidade, com suporte crítico quando necessário, que será abordado na próxima edição.